【症例】根管治療の成功率を下げる「落とし穴」
治療内容
精密根管治療期間
約1ヶ月※予約状況により変わる場合がございます。治療回数
3回 ※その後、約3回ほど治療を行い、クラウンを装着し、治療終了となりました費用
165,000円（税込） ※費用は歯種により変動します。 ※別途クラウンの費用がかかります。治療前・主訴
今回は、マイクロエンド症例になります。
本症例の患者様は、以前被せ物をした歯の歯茎が腫れているとのことで、来院されました。過去に、保険診療で根管治療を行い、銀歯を作成しました。その後、根管治療は行わず、銀歯をセラミックにやりかえた状態でした。
根管治療とは、根管（歯の根本）を可能な限り洗浄し、根管充填剤（3重の蓋）、支台築造（2重の蓋）、クラウンの作成（1重の蓋）を行うことにより口腔内の唾液や細菌からの再感染（根尖性歯周炎）を防止する処置のことです。
治療詳細
1日目
被せ物を除去しました。
歯に破折線がないか確認をしました。
※破折が見られる場合は、その深さによって抜歯になる可能性があります。
破折線は見つかりませんでした。
次に、ラバーダム防湿を行うためにコンポジットレジンを使って、「隔壁」を立てます。
ラバーダム防湿を行い、元々入っていた根管充填材を除去しました。
根管の長さを測りました。
根管内を削合・洗浄しました。
薬剤を貼薬し、この回の治療は終了となりました。
2日目
根管内に最終的な薬を詰めていきました。
こちらが洗浄した根管の3重目の蓋です。
土台を立てます。こちらが2重目の蓋です。
治療後の様子
こちらは、根管充填後のレントゲン写真です。
ここからクラウン治療が開始されます。クラウンが1重目の蓋になります。
大抵のケースは
①仮歯の装着
↓
②最終的なクラウンの型取り
↓
③クラウンの装着
という流れとなります。
治療から約1年後のレントゲンです。
病巣がきれいになくなっていることが確認できます。
主な副作用・リスク
・自費診療となります。
・後日再発の可能性や破折による抜歯の可能性があります。
・治療の結果や、症状の改善を100％保証するものではありません。
・治療期間中の急な痛みの可能性や当該部位での食事はできなくなります。
コロナルリーケージによる歯根感染を左右する重要な要素
今回のケースは、過去に
①根管治療およびクラウン治療（保険の銀歯）
②数年後、根管治療はせずに保険の銀歯をセラミッククラウンへやりかえをした
という経緯があります。
②の時点では根の先に病巣は見られなかったそうです。
ではなぜ時差で病巣ができたのでしょうか。
その原因は「コロナルリーケージ」です。コロナルリーケージとは、根管治療が完了した歯の歯冠側（クラウンと歯の間など）に、何らかの原因で細菌やその産生物質が根管内に侵入し、再汚染することです。これは、数ヶ月〜年単位で進行していきます。
コロナルリーケージは根管充填材、支台築造、クラウン全てに関係あります。この3つがそれぞれ蓋の役割をして細菌から根管内を守っていると言えるでしょう。
前提として、細菌は人の目には見えないため、細菌が歯のどこまで到達しているかを正確に判断することは非常に難しいです。
よく患者様から「根管治療から全てやり直すべきか否か？」「見てその判断がつくか？」
という質問を受けることがございますが答えは「悪い意味で判断がつくケースはあっても、やらなくていいと言えるケースは一つもない」と回答します。
一番恐れるべきは、根管治療を行わないで被せ物だけやり直すということは、一番外側の蓋のみ綺麗にやり直すということで、更に内部の蓋（土台、根管充填剤）へ既に細菌感染が起きていた場合は意味を為さないという点です。
今回の症例では、上記②時点で根の先に病巣はありませんでしたが、実はこの時点で、根管充填剤（最深部の蓋）まで細菌の漏洩が起こっていた可能性が高いということになります。
前述の通り、細菌は目に見えないため、②時点で私たち歯科医師が根管充填剤＝根管内まで感染していたとは分かりません。
この一連の流れから分かることは、歯の治療(特に根管治療)を行う場合は、その歯に治療されていた材料はすべて感染しているという前提に立ち、その材料を全て一度取り除いてから、新しい材料に置き換えるべきであるということになります。
当院の症例ではありませんが、根管充填と支台築造（根管治療）は自由診療で行い、クラウンのみ保険診療で行った患者様が来院されたことがあります。
（定かではありませんが複数の医院で行ったものと思われます。）
「全ての」保険診療にて製作されるクラウンとは言い切れませんが、一般的に自由診療で製作されるクラウンと比較すると、適合精度や装着時の処理の違いから、細菌の漏洩に対する防御力、つまり蓋としての能力に大きな違いがあります。
「全て」と言い切れない理由は、歯科医院ごと保険診療、自費診療問わず歯科医師の知識量や技術、使用している道具、連携している歯科技工士の知識、技術により適合精度や漏洩に対する防御能力に差があるからです。
クラウンは、根管治療を行った歯に対する一番外側の蓋となります。私は、ここの精度が予後に大きく影響すると考えています。
当院でも「根管治療は自費診療で、クラウンのみ保険診療で行いたい」という患者様が来院されることがあります。ここまで読んでいただいた方には分かるかと思いますが、せっかく自費診療でしっかり時間をかけて根管内をきれいにしても、最終的な蓋（クラウン）の精度によって、長期的な予後は大きく変わります。
そもそも日本の保険制度で法律上、根は自費で冠のみ保険は混合診療でアウトです。
当院の根管治療（例外を除いてクラウンまで自費診療）は時間、費用、負担など気楽に受けられるものではありませんが、歯を残す最後の砦になる治療という認識をお持ちいただけたらと思います。
三好歯科 歯科医師 望月
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